第三腰椎橫突綜合癥
第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷、勞損及感受風寒濕邪,致腰三橫突發生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等,刺激腰脊神經而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。
局部解剖
第三腰椎橫突綜合癥的發生及臨床特點,與局部的骨骼、肌肉及神經的解剖特點密不可分。下面將從這骨骼、肌肉及神經這三個方面來詳細陳述與解讀。
骨骼
腰椎一共有五個,正常腰椎呈生理性前凸,第3腰椎位于前凸的頂部,腰椎在傳導重力時,常是以第3腰椎為其活動中心,故成為腰椎前屈、后伸、左右旋轉活動的樞紐。因此,兩側橫突所受的牽拉應力*大。在生長發育過程中,受拉應力*大的橫突其生長速度也*快。腰三橫突位于肋弓與髂嵴之間,橫突向后成30度角左右,向前傾斜15度左右,近尖部骨面增厚粗糙。
腰背筋膜深層附著于腰3橫突尖部,上、下緣是橫突間肌,橫突后板有骶棘肌,前側有腰大肌和腰方肌。深層行于骶棘肌和腰方肌之間,借集合纖維附著于腰椎橫突末端,向上附著于第12肋,向下附著于髂骶嵴腹橫肌行于腰方肌外側緣時移行于腰背筋膜,附于橫突末端。腹橫肌與腹壁其它肌肉組成所謂的"腹壓肌"以支持腹內壓,因此,腹壓的變化可通過腹橫肌影響到橫突術端。
01
腰大肌起自第12胸椎和五個腰椎及其各橫突上,止于股骨小粗隆,在身體的前面才能摸到。腰大肌作用是屈髖,亦協助腹直肌使脊柱向前彎曲。
我們知道,觸到真正損傷的肌肉是非常疼痛的。但是,因為腰大肌我在在身體的前面才能摸到,從后方按摩,隔著厚實的胸腰筋膜、豎脊肌、腰方肌等,是很難觸到腰大肌的,既然沒有碰到病源,表現出的,自然也是喜按的假象了。多數人的腰大肌其實是非常"拒按"的,這才是真正的"實證"所在。
我們常說"腰膝酸軟"。腰痛很容易理解,但伴隨著膝蓋的癥狀就很奇怪了。這其實和肌肉與神經的走行有很大的關系。
腰叢的分支包括髂腹下神經(T12、L1),髂腹股溝神經(L1),股外側皮神經(L2-3),股神經(L2-4),閉孔神經(L2-4)和生殖股神經(L1-2)。以股神經為例,發出后分為肌支和皮支,肌支支配的除恥骨肌以外,股四頭肌和縫匠肌全部都附著于膝關節,皮支分布于大腿和膝關節前面的皮膚。除此之外,其他神經的肌支支配的肌肉也是廣泛附著于膝關節(如閉孔神經支配的內收肌群等),所以,腰部出現問題,勢必膝關節也不能免禍,也就出現了我們說的"腰膝酸軟"。
02
腰方肌大致呈"方形",位于腰椎兩側,以三組纖維連接在第12肋、腰椎橫突和髂嵴之間,和肋骨、腰椎、骨盆都有密切關系,其主要作用是向下牽拉使脊柱側彎。
每從某個角度來說,腰方肌是個"腳踏三條船"的"渣肌"。因為腰方肌的三組纖維分別以不同的方向往返于三個不同的結構之間。這三組纖維分別是:髂腰纖維、髂肋纖維、腰肋纖維,這三條"船"分別是:肋骨、腰椎、骨盆。因此,腰方肌在穩定骨盆及降肋助呼吸方面有重要的作用。
神經
臀上皮神經是由腰1--3脊神經后外側支組成。第2腰神經的后支緊貼第3腰椎橫突頂端尖部向外側走行,穿過深筋膜從骶棘肌外緣在深淺筋膜之間向下走行,在腰三角處穿過腰背淺筋膜,越過髂嵴分布于臀上部皮下,還有部分纖維入臀中肌和大腿后側皮下。
股外側皮神經:第三腰椎橫突末端附近有腰叢神經中的股外側皮神經通過,因此本綜合征的疼痛可影響到大腿前外側。
病因和發病機制
第三腰椎橫突比其他腰椎的后伸曲度大,向側方延伸*長,位于腰椎中部,兩側腰椎橫突聯線形成以第三腰椎橫突尖為頂點的縱長菱形。*、二腰椎橫突外側有下部肋骨覆蓋,第四、五腰椎橫突深居于髂骨內側,只有第三腰椎橫突缺乏肋骨及髂骨保護,因而易受損害。
腰椎橫突末端附著不少與軀干活動有密切關系的肌肉及筋膜,主要有腹橫肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。堅強的腰背筋膜深層附著于腰椎橫突末端、季肋及髂嵴,腹橫肌移行于腰背筋膜而附著于橫突。腹內壓的變化可通過腹橫肌而影響到橫突末端的組織。
第三腰椎位于腰前凸曲線之頂點,背闊肌的髂腰部分纖維止于第三腰椎橫突,腰大肌的部分肌纖維也止于此處,骶棘肌的一部分肌纖維也止于此,因此,第三腰椎成了腰椎的活動中心,起到了類似接力站的作用,為腰椎屈、伸、側彎及旋體的樞紐,所受的杠桿作用*大。而第三腰椎橫突更是受力點。由于第三腰椎橫突較長,以致附著于此處的肌肉、筋膜、韌帶能有效地保持脊柱的穩定性及正常的活動。較長的橫突又能增強肌肉的杠桿作用,肌肉收縮牽拉機會多,拉力*大,當這些組織異常收縮時,橫突末端首當其沖。這種解剖特點構成末端易受損傷的基礎,往往因勞損而引起橫突末端周圍的纖維織炎。橫突越長,發病率越高,以單側多見。
第三腰椎橫突端后方緊貼著第二腰神經根的后支,當前屈及向對側彎腰時,該后支被橫突挑起或受磨損而引起該神經支支配區痛、麻,也能牽涉到第二腰神經前支而引起反射痛,達臀部及大腿前側。第三腰椎橫突前方深面有腰叢神經的股外側皮神經干通過,并分布到大腿外側及膝部。如橫突過長、過大或伴有纖維織炎時,能使該神經受累并出現股外側皮神經痛。此病變波及附近的閉孔神經甚至于肌神經時,疼痛也可出現于髖部或大腿。
臨床表現及體征
1、病人多有急性損傷或長期習慣性姿勢不良及長時間的超負荷勞動史。
2、癥狀輕者表現為一側或兩側腰部酸脹、疼痛、乏力,休息后緩解,勞累及受涼、潮濕時癥狀加重;癥狀重者呈持續性疼痛,可向臀部、大腿后側和內側,個別病人可放射至小腿,腰部前屈和向健側屈時癥狀加重。
3、患側腰三橫突尖部有明顯的壓痛,疼痛向臀部及大腿后側放射,一般不過膝關節。有時患側臀上皮神經也有壓痛。壓痛點用1%或0.5%普魯卡因10～20mL注射后,疼痛及壓痛消失。
4、有時可在患側腰三橫突尖部觸及痛性硬結或束。
5、內收肌痙攣引起髖關節外展受限。
6、直腿抬高試驗陽性,但加強試驗為陰性。
